入校申込PROVISIONAL

取次店での申込

パルティせと1階「RADIO SANQ」

  • 月～金　9時～18時頃

WEBでの入校申し込み

下記入力フォームに必要事項をご記入のうえ、『送信内容を確認する』ボタンをクリックしてください。
自動処理で返信メールをお送りいたします。
後日、お電話で折り返しご連絡させていただきます。
（メール返信日の翌日以降に連絡となりますので、入校希望日の2～3日前までにお申込みをお願いします。電話連絡が取れ次第お申込み完了となります。）
入校日は、毎週火・木・土曜日の12時20分から16時10分までです。
二輪でご入校（普通免許所持）の方は、約2時間程度で終了予定です。

なお、メールフォームからのお問い合わせの場合、お客さまからいただいたメールアドレスが違っていたり、システム障害などによりお返事できない場合がございます。
返答のない場合は、お電話でその旨お問い合わせください。

必須印は必須項目となっております。

入校について

入校希望日必須 西暦　　年　 　月　 　日

受講者様の情報

お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須 西暦　　年 　月 　日
性別必須

本籍

郵便番号必須〒　
ご住所必須

現住所

本籍と異なる方は現住所を入力してください

郵便番号必須〒　
ご住所必須

連絡先情報

電話番号 1必須
電話番号 2
メールアドレス必須

希望取得免許　必須

普通車
（原付免許
）
自動二輪
普通車限定解除
二輪限定解除
普通二種

料金プラン　必須

普通車
二輪車
確認事項
氏名　
教習プラン必須

「短期」「マイプラン」は普通自動車教習の場合のみ選択できます

応急免除必須
資格名　

資格ありを選んだ方は資格名のご記入をよろしくお願いします

過去の経験　必須

無免許運転
免許の取り消し
免許の失効
免許証の有無必須

免許証情報

所持免許
交付公安委員会必須
所持免許
交付年月日必須		 　 　年　 　月　 　日
5桁の数字必須

免許交付年月日の右側に記載されている、５桁の数字を入力してください

所持免許
有効期限必須		 西暦　　年
　 　年　 　月　 　日
所持免許番号必須

免許所得年月日

お持ちでない免許につきましては、「00」のままで結構です

第一種免許
（二・小・原）
取得年月日必須		 　 　年　 　月　 　日
第一種免許
（その他）
取得年月日必須		 　 　年　 　月　 　日
第二種免許
取得年月日必須		 　 　年　 　月　 　日

所持免許の種類

所持している免許の種類にチェックください　※複数可

所持免許の種類必須
免許の条件必須
条件　

「有」の場合、条件を入力してください

入校後

入校日のスクールバス
利用の有無必須

「利用する」の場合、下記項目を入力してください（ 路線図と時刻表はこちら ）

予約路線名必須
停留所名必須
時刻（24時間表記）必須 　 時 　 分

停留所での乗車時刻を入力してください

入校式（12時20分～）に間に合うよう、余裕を持ってお越しください

ご希望のお支払方法
お支払方法必須
教習中などにおける筆談等の配慮
配慮希望必須
質問票（病気による症状等） 
質問1必須

過去5年以内において、
病気（病気の治療に伴う症状を含みます）を原因として / または原因は明らかでない
が、意識を失ったことがありますか？

質問2必須

過去5年以内において、
病気を原因として身体の全部又は一部
が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがありますか？

質問3必須

過去5年以内において、
十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、
日中活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったこと
がありますか？

質問4必須

過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがありますか？

  • 飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を
    3日以上続けたことが3回以上ある
  • 病気の治療のため医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、
    飲酒したことが3回以上ある
質問5必須

病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けていますか？

誓約書に関する同意

誓約書

入校された全員の方が、気持ちよく楽しく教習をしていただくための誓約書です。
自動車学校は、公安委員会に代わって技能試験を行いますので、一日で受講できる技能教習時限数などすべての教習項目、教習内容など道路交通法を中心とした法規で定められており、警察本部運転免許課の厳しい指導監督を受けています。
したがいまして、中学･高校･大学などの学校とは違いますので、無免許運転など、法に違反した行為や校則･校内ルールに反した場合は、警察本部運転免許課に報告をして退校していただきます。

遵守及び誓約事項
  1. 教習時間を厳守するとともに、教習等については職員の指示にしたがう。
  2. 指導員に暴言をはいたり威嚇したり、予約を強要しない。
  3. 喫煙は灰皿のあるところで行う。また、未成年者は絶対に喫煙をしない。
  4. 違法改造車での送迎や喧嘩及び暴力行為、他の教習生への暴言など迷惑となる行為をしない。
  5. 酒気・シンナーなどを帯びて通学したり、教習（学科・技能）を受講したりしない。
  6. 原付や自動二輪車で通学する場合、必ずヘルメットを着用する。また、ナンバープレートを折り曲げたり、隠したりしない。
  7. 運転にふさわしい服装、履物で教習を行うこと。
  8. 無免許運転、仮免許運転違反などの交通違反は絶対にしない。
  9. 仮運転免許での路上講習は、自動車学校の教習時間内に指導員の指導によって行う。
  10. 本人の不注意による教習中の負傷や機具の損壊は、治療費などすべて自己負担とする。
  11. 携帯電話は、教室や廊下および教習車の中では、電源を切る。また、音楽はヘッドホーンを利用する。
  12. その他、学校の教習･営業活動に迷惑や損害をかける行為をしない。
誓約書に関する同意

ご同意いただけない場合、入校のお申し込みができません

該当がある場合、ご記入ください
  • 家族紹介・友達紹介等がある場合、その方のお名前と住所をご入力ください
    ご記入されていない場合は、後日申し出がありましても適用されませんのでご注意ください。
  • ご不安な点や、ご質問等がございましたら、ご入力ください

    • 角膜矯正レンズをお使いの方は、必ず「角膜矯正レンズあり」とご入力ください
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